德江县四方玻璃制造有限责任公司“4·25”物体打击事故调查报告
作者:德江县安全生产监督管理局    来源:德江县安全生产监督管理局     发表日期:2016年12月30日     点击率:

 

德江县四方玻璃制造有限责任公司“4`25”物体打击事故

调 查 报 告

 

2016年4月25日16时50分左右,德江县四方玻璃制造有限责任公司在卸货和堆放材料过程中发生一起死亡1人受伤1人的安全事故。接到事故报告后,经开区管委会、玉水街道办事处、县公安局、安监局等单位立即赶赴现场开展应急救援。目前,该事故善后工作已基本结束,未造成新的社会不稳定因素。为查清事故原因、事故性质、相关责任,和认真吸取事故教训,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令),县人民政府成立了德江县城北工业园区四方玻璃制造有限责任公司 “4·25”物体打击事故调查处置工作领导小组。自4月29日以来,调查组通过开展现场查勘,调查取证等工作,调查工作基本完成,其事故经过、事故原因、事故性质已调查清楚。现将事故调查情况报告如下:

一、四方公司概况

德江县四方玻璃制造有限责任公司于2014年元月开始筹建,2014年5月12日登记注册(登记注册号:520626000134486),登记注册类型属于私营有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本叁仟万元整(30000000元),法定代表人:黎英。该公司现有职工70人,公司主要经营钢化玻璃、夹胶玻璃、中空玻璃、夹丝玻璃等。根据调查,鲁强、何忠杰、何贵文系德江县四方玻璃制造有限责任公司工人。

2016年初,该公司股东会要求各股东筹集2016年运营周转资金方能参与年度分红。股东何祖山因拿不出运营周转资金不能参与年终分红,于是与公司其他股东商量在公司厂区一角单独经营铝合金材料加工销售,于2016年3月份与公司签订协议。但双方未签订安全生产管理方面的协议(协议内容见目录资料)。

二、事故经过

2016年4月25日16时许,何祖山从遵义购进一批铝材到四方公司厂内,因没有随车卸货工人,何祖山就叫四方公司负责装车的鲁强找来何忠杰和何贵文把铝材从车上卸下来堆放在钢管货架上(钢管货架共三层,紧固方式采取扣件扭结),劳动报酬共为150元。何忠杰负责从车上将铝材递给何贵文和鲁强,何贵文和鲁强负责将铝材堆放在货架上。为了方便,鲁强等三人按照何祖山的要求自上而下将铝材堆放在货架上。4点50分左右,在堆放最下层货物时货架立柱弯曲导致货架垮塌,何贵文整个身体被压在钢管和铝材下,鲁强下身被压。事故发生后,现场其他工人立即组织施救,同时报警和打120急救电话。120急救车赶到事故现场抢救,何贵文因抢救无效死亡。

三、死(伤)者基本情况、

1、死者何贵文:男,25岁,已婚,身份证号:522227199009102819,德江县高山镇河下村湾里组人。其妻:田玉凤,21岁,身份证号:522227199409172840;其女:何诗涵,2岁,身份证号:522227201409172824。

2、伤者鲁强:男,21岁,身份证号:522227199410030110,德江县玉水街道新寨社区中心寨组人,在事故中受轻伤。

四、善后处理工作

事故发生后,公安机关对事故现场进行了勘察,对相关人员进行调查,排除他杀、故意谋杀,并移交安监部门调查处理,同时县政府立即启动人民调解委员会,在经开区管委会会议室召集双方当事人,就何贵文身亡赔偿问题进行调解,于4月28日调解达成协议(见协议),由德江县四方玻璃制造有限责任公司以现金方式一次性向死者家属支付死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计陆拾陆万元整(¥660000.00元)。

五、事故原因

 直接原因:

1、未对钢架承重能力进行试验和测算。钢架搭设好之后,对钢架每一层最大限度能承受多大的重力未进行试验和测算,无限度地往上进行堆放。

2、未制定安全堆放方案。堆放前没有充分考虑安全因素,没有制定安全堆放方案和进行安全操作交底,没有安全管理人员现场指挥,对从上往下不安全堆放顺序未得到及时纠正。

3、违章指挥和冒险蛮干。何贵文等人在货物堆放过程中发现货架有变形的征兆,向何祖山报告时,何祖山违章指挥,未停止装卸和避开危险,继续让工人堆放,最终导致事故发生。

 间接原因:

1、德江县四方玻璃制造有限责任公司安全生产主体责任落实不到位,安全生产制度、安全生产管理责任制不健全,厂区管理混乱,未签订安全生产管理协议,明确安全管理具体职责。

2、德江县四方玻璃制造有限责任公司具体负责安全管理的负责人,安全管理职责履行不到位,对工人的劳动纪律、安全教育培训不到位、安全管理存在漏洞。

以上原因分析证据有:相关证照、相关文字依据、图片、询问笔录等。

六、事故的性质

经调查,德江县四方玻璃制造有限责任公司“4.25”装卸打击事故,属于一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

(一)相关单位

德江县四方玻璃制造有限责任公司:安全生产主体责任落实不到位,安全生产制度、安全生产管理责任制不健全,现场管理混乱,未与在同一各现场作业的生产经营单位签订安全生产管理协议,明确安全管理具体职责。在此次事故中应负主要责任,根据《贵州省安全生产条例》第五十八条第“(一)”之规定,建议对四方公司处以3万元罚款的行政处罚。

(二)相关人员

    1、何祖山(德江县四方玻璃制造有限责任公司股东):作为股东,安全意识淡薄,缺乏安全管理知识,冒险蛮干,安全管理不到位。根据《贵州省安全生产条例》第五十八条第“(一)”之规定,结合事故发生的情形,建议对何祖山处以5000元罚款的行政处罚。

2、黎  英(德江县四方玻璃制造有限责任公司法人):作为公司法人,安全生产主体责任落实不到位,未认真组织制定公司安全生产工作制度、安全生产责任制、定期组织召开安全生产工作专题会等,安全生产管理职责履行不到位。根据《贵州省安全生产条例》第五十八条第“(一)”之规定,结合事故发生的情形,建议对黎英处以3000元罚款的行政处罚。

3、安启立(德江县四方玻璃制造有限责任公司厂长):作为具体负责公司安全生产的负责人,安全生产管理存在漏洞,工人的岗位纪律管理不严格,安全生产管理职责履行不到位。根据《贵州省安全生产条例》第五十八条第“(一)”之规定,结合事故发生的情形,建议对安启立处以2000元罚款的行政处罚。

4、何贵文(死者):冒险作业,不按装卸操作规程装卸货物,鉴于在此次事故中死亡,建议免于责任追究。

八、事故防范及整改措施

1、经开区辖区内生产经营企业要加大安全生产相关法律法规的宣传教育培训,认真开展安全生产“三级教育”培训和岗前安全技术交底,做到特殊岗位通过培训持证上岗。

2、相关行政主管部门要进一步加大安全检查监管力度,对企业存在的问题和安全隐患,要及时排查治理,并按照“五落实”的要求及时整改到位。

3、经开区要开展事故警示教育,认真落实“四不放过”原则,要求辖区生产经营单位深刻汲取此次事故教训,举一反三,进一步强化安全生产管理工作,杜绝类似事故再次发生。

4、对全县类似的生产经营企业开展一次安全生产大检查、大整治行动,将各类事故隐患消除在萌芽状态。

5、要求所有企业必须为工人交纳工伤保险。

          

 

 

 

 

 

德江县四方玻璃事“4`25”事故调查组

                       2016年5月24日

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